保護者以外のかたが同伴する場合
お子様が予防接種を受けるには、原則父親・母親などの保護者の同伴が必要です（祖父・祖母ではありません）。
やむを得ない理由により保護者以外のかたが同伴する場合は、保護者の「委任状」を予診票と一緒に提出してください。ただし、同伴者は日頃からお子さんの健康状態をよく知っているかたに限ります。
「委任状」は下記からダウンロードできます。ダウンロードできないかたは、手書きでご作成ください。
委任状（PDF：87KB）
予防接種を受ける当日までに保護者本人が記載し、同伴者が医療機関に持参ください。
医師から診察・説明を受けた後、接種を受ける場合は、同伴者が予診票の保護者自署欄（同意欄）に署名することとなります。
保護者の同伴なしで接種を希望する場合（13歳以上のかた）
13歳～15歳で、保護者の同伴なく接種を希望するかたは、予診票の「13～15歳で保護者が同伴しない場合」欄に必要事項をご記入ください。
なお、当該欄のない予診票をお持ちのかたは、保護者の「同意書」（以下よりダウンロードまたは手書きで作成）が別途必要となります。
詳しくは豊島区のホームページをご確認ください。